Top 41 뇌경색 간호 진단 Top Answer Update

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①2시간 안에 혈압이 100/60~140/80㎜Hg 범위에서 측정된다. ②2일 안에 대상자는 어지러움이 나아졌다는 언어적 표현을 한다. ③3일 안에 Motor Grade: Rt. Grade 2/4 이상으로 호전된다.


뇌졸중 간호의 모든 것 1탄
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테마광장 > 간호학 > 간호진단 > 뇌경색

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뇌경색 간호진단

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뇌졸중 환자 간호사정 및 간호진단 (재활원 케이스스터디)

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뇌졸중 환자 간호사정 및 간호진단 (재활원 케이스스터디)

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뇌졸중 간호과정|간호학과|케이스스터디

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뇌경색 간호진단

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뇌경색 (Cerebral infarction) 간호진단 간호과정 A+

소개글 뇌경색 (Cerebral infarction) 간호진단 간호과정 A+에 대한 자료입니다.

목차 1. 간호사정

1) 주관적 자료

2) 객관적 자료

2. 간호진단

3. 간호목표

1) 단기목표

2) 장기목표

4. 간호계획

5. 이론적 근거

6. 간호수행

7. 간호평가

1) 단기목표

2) 장기목표

본문내용 1. 간호사정

< 주관적 자료 >

(1) “머리가 어질어질해. ”

(2) “팔이 안 올라가요. ”

< 객관적 자료 >

(1) Dx: Acute cerebral infarction (Lt.MCA: Lt. middle cerebral artery lesion)

(2) 대상자는 집에서 일상생활 중 갑자기 Rt. weakness, dizziness, mild dysarthria, Rt.facial palsy 증상있어 구급차 타고 응급실 내원 함.

(3) Brain CT, MRI 상에 left MCA infarction 소견 확인됨.

(4) 의식 수준 Alert하고 사람, 장소, 시간에 대한 지남력있으나 대답이 느리며 약간 어눌한 말투 관찰됨.

(5) pupil reflex: 3+/3+으로 조금 느리게(sluggish) 관찰됨.

(6) Motor Grade: Rt. Grade 1/3, Lt. Grade 5/5

(7) Vital sign: BP 180/90㎜Hg- PR 85회/min- RR 18회/min- BT 37.0℃

▶ 활력징후 측정 결과 높은 혈압 상승 확인됨.

2. 간호진단

#1. 뇌혈관 폐색으로 인한 뇌혈류 저하와 관련된 뇌조직관류장애(Ineffective Cerebral Tissue Perfusion)

⇒NANDA 정의: 뇌 조직으로의 순환량 감소로 인해 산소와 영양이 충분히 공급되지 못하는 상태를 말한다.

3. 간호목표

< 단기목표 >

①2시간 안에 혈압이 100/60~140/80㎜Hg 범위에서 측정된다.

②2일 안에 대상자는 어지러움이 나아졌다는 언어적 표현을 한다.

③3일 안에 Motor Grade: Rt. Grade 2/4 이상으로 호전된다.

참고문헌 성인간호학 (2019). 현문사. 황옥남 외

최신기본간호학 (2020). 수문사. 송경애 외

비판적 사고를 이용한 간호과정의 적용(2016). JMK

간호진단 중재 및 결과 가이드: 수정판(2019). 현문사. Meg Gulanick 저. 박은영 역

간호과정과 비판적 사고(2015). 현문사. 원종순 외.

근거 중심 질환별 간호과정4(2014). 이노우에 도모코 외. 이민자 옮김.

CU 중환자간호 매뉴얼 2판(2019). 포널스 출판사. 한국중환자간호학회 저.

근거기반 임상간호실무지침: 낙상관리. 병원간호사회.

논문: 『병원 입원 환자의 낙상 실태 및 위험요인 분석』(2015). 충남대학교병원. 강영옥 외. 근관절건강학회지 제 22권 3호. 149-159 pages.

논문: 『Elderly Stroke Rehabilitation: Overcoming the Complications and Its Associated Challenges』(2018). Siew Kwaon Lui. Geriatrics Research.

서울아산병원: www.amc.seoul.kr

약학정보원: www.health.kr

뇌경색 간호진단

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뇌경색(Cerebral infarction)은 뇌혈관 일부가 혈전 등으로 막혀 그 부위의 조직이 손상되면서 여러 가지 신경학적 장애가 나타나는 질환입니다.

신체는 반대쪽 두뇌의 영향을 받으므로 오른쪽 혈관이 막힌 경우 왼쪽 편마비, 왼쪽 혈관이 막힌 경우 오른쪽 편마비, 운동기능의 장애가 나타나는 것이 특징적인 증상이에요.

그 외에도 두통, 오심, 구토, 시각장애, 감각 지각 저하, 연하곤란, 의식변화, 배뇨장애, 언어장애 등… 그 정도와 상태, 질환의 경과에 따라 대상자는 여러 가지 증상들을 경험하게 됩니다.

또한 뇌경색은 대개 재활 과정을 거치며 장기적으로 이어질 수 있는 질환이므로 많은 경우에 우울, 불안, 무력감 등 심리적 상태에도 영향을 주고 삶의 질을 떨어뜨리는 질환이에요.

이렇듯 뇌경색은 신체 전반에 걸쳐 영향을 주고 장기적인 재활이 요구되기 때문에 급성기, 재활기를 거치며 대상자 상태에 따라 여러 간호진단을 내릴 수 있고 다방면에서 전인적인 간호가 필요합니다.

그렇다면 뇌경색 대상자에게 내릴 수 있는 알맞은 간호진단은 어떤 것들이 있을까요?

간호진단은 마음대로 정하는 것이 아니라 신뢰할 수 있고 많이 쓰이고 있는 북미 간호진단인 ‘NANDA 간호진단’ 목록 중에서 골라 내려보겠습니다.

(※NANDA=North American Nursing Diagnosis Association)

1. 출혈위험성

일단 뇌경색의 급성기에 혈전용해제를 투여하여 혈전을 제거하는 치료를 합니다. 경우에 따라 헤파린 요법을 시행하기도 하고요. 그러고 나서, 대상자는 재발을 방지하기 위해 와파린이나 아스피린, 플라빅스 등과 같은 항응고제를 꾸준히 복용하게 됩니다.

이러한 약물 치료의 부작용으로 출혈 위험이 증가하기 때문에 ‘출혈 위험성’ 간호진단을 내릴 수 있습니다.

이 경우 간호진단은 경우에 따라 ‘혈전용해제 투여와 관련된 출혈위험성’ , ‘항응고제 복용과 관련된 출혈위험성’ 등으로 내릴 수 있겠네요!

2. 낙상위험성

편마비, 운동기능장애가 특징적인 증상이므로 보행이 부적절해지고 균형을 잡기가 어려워지므로 ‘낙상위험성’은 대부분의 뇌경색 대상자에게 내려집니다.

만약 뇌경색이 심해 움직임이 거의 없는 와상상태나 무의식 상태라면 ‘낙상위험성’ 간호진단을 내리기는 조금 어렵습니다.

그렇지만 대개 지남력 상실, 혼돈이 있거나 운동장애가 있는 뇌경색 대상자는 침상에서도 낙상하기 쉽고 특히 재활운동을 시작하며 거동하는 시기에 낙상 위험이 매우 높아 반드시 주의해야 하는 부분이에요.

간호진단의 관련 요인은 상태에 따라 달라질 수 있습니다.

만약 급성기에 의식 수준이 변화하고 지남력 상실, 혼돈 증상이 있어 침상에서 낙상할 위험이 높은 상태라면 ‘의식수준저하와 관련된 낙상위험성’ 이나 편마비와 운동기능변화로 인한 것이라면 ‘편마비와 관련된 낙상위험성’ 등으로 내릴 수 있겠습니다.

3. 자가간호결핍

뇌경색 대상자는 편마비로 인해 식사, 샤워, 배설, 이동 등 자가간호에 어려움을 겪게 됩니다.

뇌경색의 심각도와 대상자 상태에 따라 도움이 필요한 정도의 차이는 있지만 적든 많은 일상생활의 도움이 필요하게 됩니다.

예를 들어 편마비가 있어 식사 준비를 하기 어렵고 배식 등의 도움을 받거나, 젓가락 사용 등이 어려워 식사 보조가 필요하다면 ‘식사’ 부분의 자가간호결핍이 되겠죠?

화장실로 이동이 어렵거나 실금 증상이 있다면 ‘배설’ 부분, 휠체어를 사용하고 보행 시 보조가 필요하다면 ‘이동’ 부분의 자가간호결핍이 있다고 할 수 있습니다.

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4. 언어적 의사소통장애

구음장애는 뇌경색에서 흔히 볼 수 있는 증상입니다. 발음이 잘 되지 않아 의사소통의 어려움이 생긴다면 여러 대처 전략을 세우고 발음을 교정하는 재활 훈련이 필요할 수 있는데, 이 경우 언어적 의사소통장애 간호진단을 내릴 수 있습니다.

5. 신체상장애

대상자는 운동기능의 장애가 있으며 이로 인해 걸음걸이가 부자연스럽고 외관상 모습이 변한 것에 대해 부정적 심리를 경험할 수 있습니다. 당연히 잘 활동하다가 갑작스럽게 팔다리의 움직임이 부자연스러워지고, 독립적인 생활을 하다 의존적이 된 상태에서 마음이 힘들 수밖에 없겠죠? 대상자는 그런 본인의 모습을 부끄럽게 여기기도 하고, 사회적으로 위축되고, 우울감과 무력감을 경험할 수 있는데 이런 경우 ‘신체상장애’ 간호진단을 내릴 수 있습니다.

이런 경우 간호중재는 주로 대상자의 기능장애 회복을 위해 재활 훈련을 시행하고, 대상자가 감정을 표현하며 정서적 지지를 받을 수 있도록 하는 것에 초점을 맞출 수 있을 것입니다. 뇌경색의 치료 과정에서 대상자의 의지는 매우 중요하므로 이러한 심리 정서적 간호도 간과해서는 안 되는 부분입니다.

6. 지식부족

모든 질환이 마찬가지겠지만 뇌경색을 처음 진단받은 상황에서 대부분 대상자와 보호자는 현재 상태, 치료 상황, 약물 복용, 재활에 대한 많은 정보를 모르고 있을 가능성이 높아요. 이런 경우 ‘지식부족’ 간호진단을 내릴 수 있고 교육 등 적절한 중재가 필요합니다.

뇌경색 치료는 꾸준히 장기적으로 받아야 하므로 대상자와 보호자 교육을 통해 이러한 부분을 잘 숙지할 수 있도록 해서, 대상자가 올바른 치료를 받을 수 있도록 도와야 합니다.

7. 보호자 역할 부담감

뇌경색이 심하지 않고 빠른 시간 내에 적절히 치료를 받은 경우 후유증이 거의 남지 않아 원래의 일상생활로 복귀하는 경우도 있습니다. 그렇지만 많은 뇌경색 사례에서 편마비, 인지능력 저하 등 장기적인 후유증으로 인해 재활 기간이 길어져 지속적인 돌봄이 필요한 경우가 있어요.

이렇게 장기적인 요양이 필요할 경우 보호자가 본인의 일상생활에 지장을 겪고 신체적, 심리적, 경제적으로 부담을 갖게 되는데 그 경우 내릴 수 있는 간호진단입니다.

대상자가 초점이 아니라 돌봄을 제공하는 보호자를 중심으로 한 간호진단이고 출혈위험성, 낙상위험성, 자가간호결핍 등과 달리 간과하기 쉽고 비교적 흔하지는 않은 간호진단이지만, ‘보호자역할부담감’은 은근 중요한 간호진단이라는 것!

급성기보다는 재활 기간에서 간병이 길어지며 나타나는 간호문제라는 점! 꼭 유념해주세요 ^ ^

지금까지 뇌경색 질환의 특성에 맞게 예상할 수 있는 간호진단을 7개 정도 내려보았어요!

사실 같은 뇌경색 대상자라 해도 혈관이 막힌 부위와 정도에 따라서 그 심각도의 정도와 상태, 증상은 다를 수 있습니다.

또한 간호진단은 대상자 상태와 우선순위 등을 고려하여 적절히 내려야 하기 때문에, 어떤 케이스에서는 앞에서 말씀드린 간호진단이 맞지 않을 수도 있고, 이러한 간호진단 외에 다른 간호진단도 내릴 수 있다는 점 꼬옥 참고해주세요! ^ ^

부디 저의 글이 도움이 되기를 바랍니다.

항상 건강하세요! ^ ^

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뇌졸중 환자 간호사정 및 간호진단 (재활원 케이스스터디)

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뇌졸중 환자 간호 케이스스터디

학생 때 재활원 실습을 하면서 한 뇌졸중 환자 간호사정 및 간호진단입니다. 참고용으로 보시기 바라며 환자마다 간호사정에 따라 간호진단은 달라질 수 있음을 미리 알려드립니다.

간호사정

1. 간호사정

(1) 개인

<1> 간호력

① 일반정보(General Information)

환자이름: ***

나 이: 6*세

성 별: 남

직 업: 회사원

병 동: 신관*층

병 실: **호

입원날짜: 20**/10/15 도착날짜: 20**/11/16

면담날짜: 20**/11/17

입원경로: 휠체어

정보제공자 : 배우자

종 교 : 무교

교육정도: 고졸

주 호 소 : Lt hemiplegia, 야간 shoulder/hand pain

과거병력 : HTN (10년전)

복용약물:약명: 없음 용량/빈도: 없음 마지막 복용한 양: 없음

약물에 대한 지식/이행정도: 해당사항 없음

알러지유무 : 해당사항 없음

출혈 경향 혹은 욕창부위 유무 : 없음

건강과 관련된 정보

수면습관: 규칙적으로 자고 일어나는 시간이 정해져 있음 약물복용: 없음

수면시간 : 주로 하루에 8시간 정도 잠

신체준비 : 환의를 입고 커튼을 치고 이불을 덮고 잠

개인위생 위생상태: 청결함

면담시 관찰사항: 환자의 의식이 명료하고, 묻는 말에 대답을 잘해줌.

② 간호 사정 도구(Nursing Assessment Tools)

의사소통: 메시지 전달과 관련된 양상

국문해독능력 읽기: 평범함,

쓰기: 평범함,

이해하기: 말을 듣고 행동을 하긴 함.

외국어 사용 능력: 해당 없음

기관절개 언어손상: 두가지 해당 사항 없음

대체의사소통양식 : 해당 사항 없음

발성치료에의 의뢰 : 아니오.

가치: 상대적 가치 부여와 관련된 양상

종교 : 무교

중요하게 여기는 종교의식: 없음

문화적 배경 : 없음

문화적 행태(관습) : 해당사항 없음

종교인과의 상담: 아니오

관계형성: 유대관계를 맺는 양상

역할(가족상황에 대한 가계도)

결혼상태: 기혼

보호자(영향력 있는 타인)의 나이 및 건강 상태: 돌아가심, 과거력으로 뇌경색있음

자녀 수 자녀의 나이: 아들 2명 (큰아들 : 2*, 작은아들: 2*)

가정에서의 역할: 가장

수입원/경제수준 : 자식들, 형편이 부유하진 않음

직업: 사업(병가 중)

직업 만족도 및 직업에 대한 관심도 : 발병 전 환자는 직업에 대한 자부심이 있었다고 함.

성관계(만족/불만족): 해당사항 없음

성관계에 영향하는 신체적 질병/불편감 : 해당 없음

성생활 습관: 해당 없음

성적관심이나 문제점: 해당 없음

사회화

타인과의 관계: 발병 전에는 환자는 사람들과의 관계가 원활하고 사교적이었음.

부모의 진술 : 해당사항 없음

중요한 타인들(보호자)의 진술 : 발병 전에는 주변인들에게 인기가 많았다고 함

의료진의 대인관계 양상관찰 : 치료를 받는 경우, 항상 웃으시면서 치료를 받고 잘 따름

언어적으로 표현된 문제들 : 해당 사항 없음

고립감에 대한 감정의 언어적 표현 : 해당 없음

인간관계특성에 영향하는 것들: 해당 없음

지식: 정보와 관련된 의미를 포함시키는 양상

현재의 건강문제: Lt, hemiplesia d/t postoperative Rt. MCA & ACA territory infarction

현재 복용하고 있는 약물 : 리피논 정, 아크로펜 정, 암피베실 정, 명인 트라조돈 캡슐 등

과거 질병력/ 입원력 / 수술력 : 없음

다음 내용에 대한 과거력 : 환자 가족 구성원

빈혈/혈액질환: 없음

암 : 없음

당뇨 : 없음

심장질환: 없음

고혈압 : 10년전 고혈압 판정, 지금은 상태가 많이 호전됨.

말초혈관 질환: 없음

신장질환: 없음

뇌졸중: 현재 있음

결핵: 없음

알콜중독/약물중독: 없음

흡연: 없음

기타: 구음장애

수술/ 임상검사 / 질환에 대한 지각 및 지식정도

치료에 대한 기대 : 대상자가 재활을 해서 얼른 집에서 통원치료를 바램.

치료에 대한 잘못된 인식: 없음

알고자 하는 열의: 알고자하는 열의를 행동으로 표현하심, 무엇이든 먼저하려하지만 안 될 경우, 좌절을 느낌.

관심있는 정보요청: 대상는 호기심이 많고 뭐든지 더 알고 싶어 하는 열의가 있음.

교육수준: 고졸

학습의 장애요인: 특이사항 없음..

지남력

의식수준: ALERT

지남력 : 정상

적절한 행동 및 의사소통 :이해하고 질문에 대답을 잘함.

기억력

적절한 기억력 보유 : 예 최근기억: 강함 과거기억: 강함

감정: 정보의 주관적 인지와 관련된 양상

안위

통증 / 불편감 : 통증을 느끼는 부위가 있음

통증개시 기간: 야간, 최근 1개월간 심해짐

통증부위: 왼쪽 어깨 부위 탈구.

강도 방사여부: 없음

관련 요인: 환측을 사용하지 않아서 발생

악화 요인: 건측에 심각한 무리가 생겨서 발생함

완화 요인: 물리치료와 열 치료를 받고 나아지고 있다고 함.

정서적 통합성/ 상태

최근의 스트레스성 생활사건: 매일 같은 생활이 반복되어 지루하다고함.

관련된 감정의 표현과 근거: 병원 생활이 지루하고 힘들다고함.

신체적 발현: 스트레스를 받으면 더 재활에 집중하시는 경향이 있음

운동: 활동과 관련된 양상

활동 신체적 장애의 과거력: 없음

보장구의 사용(지팡이, 워커, 의수, 의족): 지팡이와 휠체어 사용

일상생활수행정도의 제한 : 약간의 보조가 있으면 거의 다 가능

피로감에 대한 언어적 표현: 없음

운동습관: 환측을 자극하는 물리치료 훈련을 함, 주말에 한 시간씩 걷기

물리치료 의뢰 : 예 , 의뢰일 : 2016년 10월 20일

휴식

수면환경 : 수면시간: 8시간 휴식 후 기분 : 예

적정수면 온도: 28~29도 정도의 병동 온도

적절한 수면자세: 앙와위로 환측의 외전을 방지함.

낮잠: 그날 몸 상태에 따라 달라짐

기타

오락

여가활동: 발병 전에는 등산을 자주 치셨지만, 발병 후 여가 활동은 없음

사회활동: 발병 후 치료에 전념하심

환경

주거환경 관리: 15평

집의 구조(계단/욕실): 일반 주택(3층)

안전도: 중간 정도의 안전도를 가짐.

가정생활에서의 책임: 넘어지지 않게 잘 주의 해야함

사회복지 서비스에의 의뢰 : 예 의뢰일 2016년 11월 5일

– 환자는 복직 생각하고 있어 운전, 스마트 홈 체험 등 적극 희망

건강유지

건강보험: 3대보험 있음

정기적인 건강검진: 하지 않음

자가간호

ADL의 수행능력 : 부분 의존적

자가간호 결핍 : 목욕이나 화장실들 약간의 도움 필요

퇴원계획 요구: 20**년 12월 더 빠른 재활을 위해 다른 재활병원 알아봄

퇴원 후 가까운 재활병원 입원 및 운전가능하면 주간병동 신청

지각: 정보 수용과 관련된 양상

자아개념

외관: 다치기 전에는 날라 다녔다고함.

자신에 대한 묘사: 지금은 만족스럽지 않고, 얼른 가장 역할을 할 것이라고 함.

질병 / 수술 등의 영향 : 느린 회복을 답답해하면서 열심히 재활을 함.

의미감

절망감의 언어적 표현: 특이사항 없음.

조절능력 상실에 대한 지각과 언어적 표현: 특이사항 없음

비언어적인 표현들: 특이사항 없음.

감각/지각

시각장애 안경사용: 없음

청각장애 보청기사용: 돌발성 난청이 있었으나 지금은 문제없음.

운동감각장애: 없음

반사반응: 해당 없음

교환: 상호작용과 관련된 양상

순환

뇌 – 특이사항없음.

신경학적 변화 / 증상

동공; 좌 2 3 4 5 6mm 우 2 3 4 5 6mm

반응 정상 느림 무반응

언어적 반응

운동반응

심장

심박동기(회사명, 빈도, 모드)

심박동 리듬

심음 / 심박동 잡음

혈압 : 135/75mmHg, 앙와위

맥박: 88회

피부온도: 36.5 피부색: 정상의 피부색

모세혈관의 재충혈: 없음 곤봉모양의 말단: 없음

부종: 없음

신체적 통합성

조직 통합성 / 변화부위

찰과상 타박상: 없음

화상: 없음

열상: 없음

병변 점상출혈: 없음

욕창: 없음

두드러기(발진): 없음

장루: 없음

외과적 절개: 없음

외과적 드레싱: 없음

피부 탄력성: 탄력성 좋음

장루내 치료의 의뢰 : 아니오

산소요법

흉곽검진 술통형 척추측만 기타: 모두 해당 사항 없음

호흡곤란 호소 선행 요인: 사항 없음

기좌호흡: 없음

빈도 리듬 깊이: 안정적임

활동 시 호흡곤란/ 안정 시 호흡곤란: 없음

호흡 보조근의 사용: 없음

흉곽 팽창: 없음

pursed lip: 없음 nasal flaring: 없음

기침 객담여부: 없음

가래 색깔 양 점도: 해당 없음

호흡시 지지의 요구: 없음 호흡음: 없음

동맥혈 가스분압

산소농도: SpO2 99%

신체적 조절

면역

임파 결절비대 부위

백혈구 전체수 분화된 수

PT PTT 혈소판치

체온: 36.5 측정방법: 고막

영양

식사습관

하루 식사 횟수 : 3회

특별 식이: 일반 식이를 잡수심.

식사 장소: 침상

선호하는 음식 / 싫어하는 음식: 가리는 음식 없고 모두 잘 드심

음식 알러지: 없음

수분섭취: 하루에 1리터 정도의 물을 마심

식욕의 변화: 없음

연하곤란: 없음

궤양의 유무: 없음

식욕부진/ 오심/ 구토: 없음

구강 및 목의 상태: 상처나 궤양 없이 깨끗함.

키: 167cm 몸무게:67kg 정상체중(차이제시)

식이 의뢰의 필요성 ; 아니오

현재의 처치 상태: 모두 해당 없음

금식 비 위장 흡인

장내 영양 공급 TPN

정맥 주입:

임상검사(비정상일 경우 표시할 것) – 특이사항 없음.

헤모글로빈 헤마토크릿 적혈구수

나트륨 칼륨 염소 당

콜레스테롤 트리글리세라이드 공복시

총 단백질량 알부민 철분

배설

위/장 관계

평상시 배변 습관: 하루 1~2회 아침에 배변을 하심

변화된 배변습관 형태: 정상 장루 : 아니오

사용한 요법: 없음

복부 신체 검진: 없음

간 : 비대: 없음 복수: 없음

잠혈 검사: 없음

신장/ 요로계

평상시 배뇨습관: 하루 5회 이상

정상 습관으로부터의 변화 : 없음

소변 색깔: 노란색, 흰색 냄새: 나지 않음 도뇨관: 없음

소변량 24시간 시간당 평균량: 정확히 알 수 없음

방광 팽만: 없음

생식기계 : 특이사항없음.

선택 : 대안 선정과 관련된 양상

대처

환자의 평상시 문제 해결 방법: 가족들과 의논한다.

가족의 평상시 문제 해결 방법: 가족회의를 하거나 장남이 결정

환자의 스트레스 관리 방법: 배우자랑 대화를 하면서 푸심

가족의 스트레스 관리 방법: 대화를 하거나 각자의 방식으로 푸심

환자의 정서: 의욕적임

신체의 증상 발현: 특이사항 없음.

사용 가능한 지지 체계: 없음.

참여

과거/ 현재의 건강 치료의 이행정도: 치료에 대해 그 누구보다 참여 잘하심.

미래 건강관리에 순응 하고자 하는 열의: 얼른 퇴원하여 집에서 통원치료 하고 싶어 하심.

판단

의사결정 능력: 특이사항 없음.

환자의 관심: 치료에 대한 기대가 높으심

타인의 관심 :환자가 치료에 대해 참여를 증진하려고 노력함.

2. 신체 검진

구분 평가 정상/ 비정상 comments 몸무게, 키, 무게, V/S 정상 BP:136/78, 키: 167 무게: 67KG 맥박: 82회/분, 호흡수: 16회/분 Mental Status 정상 Alert 영양 평가 정상 정상 식이, 피부상태 양호 피부, hair, 손톱 정상 피부에 이상 소견 없음 손톱과 머리카락도 윤기 있음 머리, 얼굴, 목 정상 이상 소견 없음 눈,코,입,목,귀 정상 돌발성 난청 Thorax, Lung 정상 이상 소견 없음 순환계 정상 과거에는 고혈압이 있었으나 지금은 정상 범위 Abodomen, Anus, Rectum 정상 이상소견 없음 근골격계 비정상 어깨 통증 신경계 정상 이상 소견 없음

3. 기능사정 검사

1) 변형 바텔 지수(MBI : Modified Barthel Index)

평가항목 수행 불가 많은 도움 필요 중증도의 도움 필요 경미한 도움 필요 완전 독립 개인 위생 V 목욕하기 V 식사하기 V 용변 처리 V 계단 오르내리기 V 대변 조절 V 소변 조절 V 보행 V(8) 휠체어 V(8) 이동(침대 의자) V(12) 점수 범위 0점 총점 : 68점 100점

2)FIM(Functional Independence Measurement)

단계 7: 완전 독립적( 적절한 시간에 안전하게) 도움이 필요하지 않음 6: 약간 독립적 ( 도구 필요) 도움이 필요함 약간 의존 5: 감독 필요 4: 약간의 도움 필요( 대상자=75%+) 3: 중증도 도움 필요(대상자=50%+) 완전 의존 2: 많은 도움 필요(대상자=25%+) 1: 전인적 도움 필요 현재 자가간호 식사하기 7 몸치장 6 목욕하기 4 옷 입기 – 상의 5 옷 입기 – 하의 4 대소변 관리 6 조임근 조절 배뇨 관리 6 배변 관리 6 옮기기 침상, 의자, 휠체어 이동 6 화장실 이동 6 욕조, 샤워실 이동 4 기동성 걷기/ 휠체어 – 휠체어 4 계단 3 운동 영역 총 점수 의사소통 이해력 청각 6 시각 6 둘다 6 표현력 말 6 행동 6 둘다 6 사회적 인지 사회적 상호 작용 7 문제 해결 7 기억력 7 인지 영역 총 점수 124

3) 한국형 간이 정신 상태 검사(K-MMSE)

항목 문진내용 환자 답변 점수 지남력(시간) 년 2016 1 월 11월 1 일 17일 1 요일 목요일 1 계절 가을 1 지남력(장소) 나라 대한민국 1 시,도 서울시 1 무엇하는 곳 병원 1 현재 장소명 **재활원 1 몇 층 3층 1 기억 등록 비행기 비행기 1 연필 0 소나무 소나무 1 주의 집중 및 계산 100-7 93 1 -7 0 -7 86 1 -7 79 1 -7 0 기억 회상 비행기 비행기 1 연필 연필 1 소나무 소나무 1 언어 및 시공간 구성 이름 대기 : 시계 시계 1 볼펜 볼펜 1 명령 시행 : 종이를 뒤집고 종이를 뒤집고 1 반으로 접은 다음 접지 않음 0 저에게 주세요 저에게 주세요 1 따라 말하기 : 백문이 불여 일견 백문이 불여 일견 1 읽기: 눈을 감으세요 눈을 감으세요 1 쓰기 쓰기 1 시공간 구성 오각형 시행 1 총점 25

4. 진단적 검사

검사명 검사 목적 검사 전/후 간호 정상 범위/ 결과 해석 Brain CT 여러 방향으로 조사하여 두뇌 여러 부위의 흡수 차이를 컴퓨터가 재구성하는 촬영 기법을 말한다. 미세한 부위의 흡수차를 표현할 수 있어 뇌 출혈을 비롯한 응급 뇌 질환을 포함하는 뇌질환 진단에 사용. 검사 전: 조영제의 목적과 부작용에 대해 설명한다. 검사의 목적을 대상자에게 설명한다. 검사 후: 조영제의 부작용을 평가한다. 뇌출혈이나 뇌경색의 경우 밝은 고음영을 보이다가 만성화 될수록 흡수계수가 감소하여 뇌척수액에 가까운 음영도를 보임 K-MMSE – 전반적인 인지기능을 파악하는 도구이다. – ‘지남력, 세단어의 기억등록, 집중력, 계산, 단어회상, 언어 및 공간구성’으로 이루어진 세계적으로 가장 흔히 쓰이는 치매선별검사도구 – 단점: 연령, 교육수준의 영향을 받고, 초기인지기능장애를 찾기 힘들며, 교육수준이 낮거나 언어장애가 있는 경우 시행이 어려우며, 뇌혈관성치매에 민감하지 않다. 검사 전 간호 1. 검사를 진행하기에 적합한 조용한 환경 제공. 2. 주의가 산만해지지 않도록 한다. 점수대 별 해석 – 15~19점: 경증치매 의심 – 14점 이하: 중증치매 의심 – 20~23점: 치매의심 – 24점: 정상 * 대상자의 경우 총점 25점 : 정상

간호진단

환자 자료 요약

상기 환자는 정상적인 생활 중 2016년 7월 달경 귀뚜라미 소리가 편측으로 들려 동네병원 경유 한양대 병원 돌발성 난청 진단받아 MRA 촬영 후 Rt. M1 aneurysm가 발견되어 TFCA 시행 후 상급병원 진료 원하여 8월 경 S병원 진료 후 입원 대기를 함. 서울 아산병원에 입원하여 2016.8.19 clipping of cerebral aneurysm 시행중 aneurysm rupture 발생함 이 후 Rt. frontal lobe BG, CR infarction 발생하여 보전적 치료를 시행함.

2016.10.4 신경학적 안정화 상태로 좌측상하지 위약에 대한 재활치료를 위하여 S병원 재활의학과에 입원

2016.10.20 포괄적인 재활 위해 본원에 입원함.

1) 간호 문제

– 뇌경색으로 인한 합병증과 장애를 최소화해야함.

– 뇌 조직 관류와 산소 공급의 문제 발생

뇌졸중 합병증으로 인해서 환측 어깨 신경학적 문제와 탈구로 인한 통증

– 대상자의 ADL를 독립적으로 하지 못하고 부분 의존적임.

환자의 자신의 상태를 잘 알고 치료에 대해 적극적임.

보호자의 금전적인 문제 및 국립재활센터 이후 재활문제

환자 혼자서 뇌졸중에 대한 대처를 할 수 없고, 간병인이 필요함.

– 장기간 간호제공에 대한 간호제공자 역할부담감

2) 간호진단

– 좌측 상하지 근력저하와 관련된 기동성장애

– 뇌졸중 합병증으로 인해서 어깨 신경학적 문제와 관련된 급성통증

– 부적절한 걸음걸이와 좌측 상하지 근력저하로 인한 낙상 위험성

– 좌측 상하지 근력저하와 관련된 자가 간호 결핍

– 좌측 감각 결손과 관련된 피부 손상 위험성

– 긍정적인 자존감으로 인한 자가 간호 증진 가능성

– 경제적 문제와 관련된 돌봄 제공자 역할 부담감

증상 및 징후 주관적 자료 ‘보조기구 없이는 혼자서 걷기가 힘들어’ ‘재활을 해도 빨리 나아지지가 않아서 답답해’ 객관적 자료 – 좌측 편마비로 인한 좌측 하체 근력 부족 – 대상자는 독립적으로는 걸을 수 없고, 보조기구나 와이프의 지지가 있어야 걸을 수 있는 것이 관찰됨. – 대상자는 근력 사정시 머리 5점, 왼팔 2점, 왼다리 2점, 오른팔 5점, 오른다리 5점으로 총 19점의 근력 기능을 나타냈다.(총 25점 만점) 간호진단 좌측 상하지 근력저하와 관련된 기동성장애 기대되는 결과 – 대상자는 2달 안에 휠체어나 지팡이를 이용하여 독립적으로 30분 이상 걷는다. 2주 뒤, 대상자는 근력 사정 검사시 총 22점 이상으로 근력을 회복한다. 계획, 이론적 근거 계획 이론적 근거 – 대상자의 활동 가능정도를 사정한다.: ROM 가능범위를 사정한다. – 센터에서 시행하는 정기적인 물리치료 참여를 권한다. – 손상 받은 팔다리를 물리치료시간 이외에도 관절운동을 시킨다. – 로봇보행치료를 이용해 환측의 근력을 강화시킨다. – 편마비로 인한 기형을 방지하기 위해 지지대를 적용한다. – 대상자가 독립적으로 이동하거나 운동, 보행 하는 것을 돕는다. – 대상자의 건강한 쪽으로 접근하고, 건강한 팔이 닿는 범위에 물건을 둔다. – 대상자가 활동할 수 있는 범위를 알고 이를 기본으로 대상자에게 적합한 간호를 계획할 수 있다. -운동과 물리적인 자극을 통한 치료로 관절가동범위를 유지 및 증진시킬 수 있다. – 자주 수동운동을 하여 침범된 사지의 강직을 감소시키거나 이완된 근육의 긴장력을 증가시킨다. – 로봇보행치료는 로봇의 도움을 이용해 환측의 근력을 사용함으로써 환측의 근력을 더 증가시킨다. -수의근조절이 손상되면 굴근과 신근의 불균형으로 심각한 기형을 초래할 수 있다. – 대상자의 독립적인 이동을 지지함으로써 대상자의 환측의 근력을 증가시킬수 있다. – 건강한쪽으로 접근하여 대상자의 불안을 감소시키고, 환측을 보조하는 건측의 기능이 발달하면 더욱 움직임에 도움이 된다. 간호 중재 – 대상자의 물리치료를 빠지지 않도록 격려하였다. (by SN ) – 물리치료시간 외에도 일상생활 동작 훈련을 하도록 격려함 (by RN & SN) – 편마비로 인한 기형을 방지지하기 위해 지지대를 적용함 (by RN) – 물리치료시간 외에 대상자 환측의 근력을 높이기 위해 대상자와 보조기구를 이용해 보행 훈련함 (by SN) 간호평가 – 대상자가 물리치료와 로봇보행치료를 빠지지 않고 참여함. – 대상자 혼자서도 틈틈이 일상생활 동작 훈련을 함 – 대상자 혼자서 보조기구를 이용해 환측의 근력운동을 자주 함

증상 및 징후 주관적 자료 – ‘ 왼쪽 어깨가 간혹 아프지‘ 객관적 자료 – 좌측 어깨 통증으로 인한 진통제 사용 – NRS 통증 검사 결과 4점이 나옴 – Lt hemiplegia, – 좌측 편마비로 인해 어깨에 지지대를 항상 착용하고 있음. 간호진단 – 뇌졸중 합병증으로 인해서 어깨 신경학적 문제와 관련된 급성통증 기대되는 결과 – 2주 이내 대상자의 통증 사정 점수가 1점으로 떨어진다. – 대상자에게 통증이 발생할 때, 통증을 스스로 지지 할 수 있고, 통증 조절하는 방법을 말할 수 있다. 계획, 이론적 근거 계획 이론적 근거 – 대상자의 통증의 정도와 양상을 사정한다. -대상자 통증 발생시 처방에 따라 진통제를 투약하고 통증에 대한 약물의 효과를 사정한다. – 통증을 말로 표현할 수 있도록 정서적 지지를 해주고, 통증을 경감시킬 수 있는 이완요법 및 호흡법을 권장하고, 교육한다. -조용하고 편안한 환경을 제공해준다. – 대상자의 통증을 사정함으로써, 효율적인 간호 중재를 계획 할 수 있다. – 통증은 약물적 중재가 효과적이다. -코로 깊게 숨을 들이마시고 입으로 천천히 내쉬는 호흡법은 환자가 통증에 대한 생각을 떨쳐내고, 안정을 되찾는 데에 도움을 준다. -조용하고 편안한 환경을 제공해 줌으로써 휴식을 도모해 불안을 경감하고 통증을 감소시킨다. 간호 중재 – 통증 정도를 자주 사정한다. (by SN) – 진통제 처방에 따른 투약을 실시한다 (by RN) – 통증 발생시 대상자는 바로 표현할 수 있고, 통증조절을 스스로 지지할 수 있게 교육하였다.. (by SN) – 통증 발생시 조용하고 편안한 환경을 제공해 대상자의 불안을 감소시켰다. (by RN) 간호평가 – 대상자는 통증이 완화됨을 표현하였다 – 대상자는 통증 발생시 통증정도를 표현하고, 통증을 스스로 지지 할 수있다.

증상 및 징후 주관적 자료 “침상의 레일 올리면 운동하기 불편해” 객관적 자료 – Lt hemiplegia, – 보행 시 신체가 불안정한 것이 관찰됨 – Side Rail 올리지 않고 있는 것이 관찰됨. – 대상자 혼자 침상에서 환측 운동을 하는 것이 관찰됨. – 대상자는 보조기구를 사용하여 보행함. – 대상자의 낙상 위험도 평가 : 중증위험군(8점) 간호진단 부적절한 걸음걸이와 상하지 근력저하로 인한 낙상 위험성 기대되는 결과 대상자는 침상에 있을시 스스로 레일을 올릴 것이다. 대상자의 낙상 위험도 평가가 저위험군(4점 이하)으로 될 것이다. 계획, 이론적 근거 계획 이론적 근거 – 침상의 높이를 최대한 낮추고 항상 side rail이 올려 진 상태를 유지한다. – 대상자의 과도한 움직임으로 인한 낙상을 예방한다. – 낙상위험성을 평가한다. – 필요시 보조기구를 적절히 사용한다. – 대상자 및 보호자에게 낙상의 위험성에 대해 경각심을 갖게 한다. – 항상 side rail을 올려주어 낙상을 예방한다. – 과도한 움직임으로 낙상 위험성을 증가하므로 과도한 움직임을 자제하므로써 낙상을 예방 할 수 있다. – 낙상의 위험성을 평가하여 적절한 간호중재를 계획한다. – 적절한 보조기구를 안전하게 사용하여 낙상을 예방한다. – 보호자에게 낙상의 위험성에 대해 경각심을 갖게 하여, 대상자에게 관심을 기울려 낙상을 예방하는데 도움을 준다. 간호 중재 – Side Rail을 올렸는지 정기적으로 점검한다 (by SN) – 낙상 위험평가를 매주 실시한다 (by RN) – 낙상예방을 위해 보조기구 사용법에 대해 교육한다 (by SN) – Side Rail을 올리는 것의 중요성을 설명한다 (by RN) 간호평가 – 대상자의 낙상 위험 평가 측정 결과가 4점 이다. – 대상자가 레일을 올리는 것에 대한 중요성을 설명할 수 있다. – 보호자와 대상자가 낙상의 위험성에 대해 설명 할 수 있다.

퇴원 개요

퇴원개요

입원 전에 당신은 어떤 도움을 받았습니까?

가정간호사 X 교통수단 O(장애인용 밴) 가족 O(배우자)

퇴원 후 필요하다면 집에서 누군가가 도와줄 수 있습니까? O(배우자)

퇴원 후 필요하다고 생각되는 서비스는 무엇입니까? 지속적 재활을 위한 복지서비스

음식준비 X 쇼핑 O 교통수단 O 가정간호사 X

전문적인 간호 O 파출부 O 가정이 아닌 특수시설 O (스마트홈)

미해결 된 간호 진단

– 좌측 상하지 근력저하와 관련된 자가 간호 결핍

– 좌측 감각 결손과 관련된 피부 손상 위험성

– 긍정적인 자존감으로 인한 자가 간호 증진 가능성

– 경제적 문제와 관련된 돌봄 제공자 역할 부담감

퇴원 후 간호 계획

(1) 뇌졸중 퇴원 후 환자교육

① 운동 : 적절한 운동을 규칙적으로 하여야 하는데, 재발방지 및 관절과 근육이 굳어지는 것을 막기 위함이다. 운동 방법은 하루 2-3회 이상 마비된 사지의 모든 관절을 가능한 큰 범위로 움직여 준다. 운동은 반드시 환자의 상태에 맞게 실시하여야 하며, 넘어지거나 부딪히는 사고를 피해야 한다.

② 정신적 지지 : 뇌졸중 후 환자에게 오기 쉬운 극심한 좌절감, 우울증에 주의하여야 한다. 치료 및 재활의 희망을 버리지 않도록 용기와 자신감을 주는 것이 중요하다.

③ 피부 관리 : 체중에 의해 눌리는 곳의 혈액순환장애로 욕창이 생기기 쉽다. 엉덩이의 중심부위, 골반뼈 튀어나온 곳에 잘 생기며, 초기에는 피부가 벗겨지거나 검붉은 색으로 변색, 방심하면 1주일 만에 욕창이 생기지만 치료하는 데는 1달 이상이 걸린다. 자주 자세를 바꿔 주고(낮 동안에 2시간 간격이 적당하다) 쿠션, 공기매트리스 등을 이용하여 눌린 부위의 공기소통을 늘려준다. 영양섭취가 불량하거나 물기에 자주 노출될 경우 욕창이 잘 발생한다.

④ 음식섭취 주의 : 연하곤란으로 인한 흡인성폐렴, 식욕저하, 영양섭취의 불량이 잘 발생하며 활동량의 저하로 소화기능 저하, 변비는 뇌출혈 재발 할 위험을 준다. 영양섭취불량은 운동기능개선이 느려지게 한다.

(2) 환자 가족에 대한 조언

뇌졸중에서의 회복은 흔히 오랜 시간이 소요되고, 적절한 간호는 결코 쉽지 않고 오래 지속되어야 한다. 환자의 기분을 상하게 하는 말과 행동에 주의하여야 하며 관심과 격려를 통해 용기를 주는 것이 중요하고, 환자의 청결상태 유지가 합병증 발생을 줄이는 방법이다.

그리고 환자의 다리가 붓거나 통증이 새로 생긴 경우, 환자의 숨이 차거나 가슴이 아프다고 호소할 때, 뇌경색환자의 약물치료 중 잇몸, 피부에 피멍이 들거나 대변이 검을 때, 투약치료도중 심한 복통이나 소화장애가 있을 경우, 경련 및 의식소실이 있을 때, 환자의 의식상태가 변할 때 : 말을 안 하거나 주위사람을 몰라볼 경우, 마비되지 않은 팔의 힘이 빠지는 등 새로운 증상이 생길 때, 심한 우울증에 빠질 경우, 일어서면 어지럽다고 호소할 경우에는 의사의 진찰이 필요하다.

(3) 뇌졸중 예방 생활요법

① 겨울철 추운 곳에서 오랜 시간을 있거나 갑자기 추운 곳으로 나오는 것을 피한다. 특히 고혈압이나 비만한 고령자는 화장실, 목욕탕 등 급격한 기온 변화나 혈압변화를 가져오는 곳에서 특별히 주의를 해야 한다. 이는 추우면 혈관이 수축하여 혈압을 높여 혈관이 터지기 쉽기 때문이다.

② 과로를 피한다.

③ 일상생활에서 스트레스 해소를 잘 해야 한다.

④ 충분한 수면은 취한다.

⑤ 규칙적인 운동 : 신체에 불어넣는 에너지보다 신체를 움직여 소비하는 에너지가 적으면 에너지 과잉이 되고 비만의 원인이 된다. 에너지의 균형을 잡는 것 이외에, 운동부족을 그대로 방치하고 식사의 양을 줄이는 것보다 신체를 자주 움직여 거기에 어울리는 에너지를 소비하도록 해야 한다. 또 적당한 운동은 스트레스 해소, 불면해소에도 효과가 있다. 전업주부나 앉아서 하는 일이 많은 사람은 1일에 남성은 200-300Kcal, 여성은 100-200kcal 정도의 운동이 이상적이다.

⑥ 배변습관을 좋게 가지도록 노력한다.

⑦ 염분의 과다 섭취에 주의한다. (고혈압을 예방하기 위해서 1일 10g 이내로 한다).

⑧ 단순당분을 섭취하지 않는다.

⑨ 동맥경화 (콜레스테롤) 예방식사법을 이용한다.

(4) Home care preparation

– 대상자가 퇴원 후 접하게 될 환경을 미리 사정한다.

– 사정된 환경이 부적절할 경우 이에 대한 중재를 한다.(ex> side rail설치, 가족의 심리적 준비)

– 대상자를 돌보게 될 가족들에게 질병과 관련된 교육을 한다.

(5) Health care resources

장애인생활시설은 장애유형별 생활시설(지제장애인생활시설, 정신지체인생활시설 등), 중증장애인요양시설, 장애영유아생활시설(만6세 이하의 장애영유아) 등으로 나누고 있다.

장애인지역사회재활시설은 장애인복지관, 장애인공동생활가정, 장애인주간보호, 단기보호시설, 장애인의료재활시설, 장애인수련시설, 수화통역센터, 심부름센터, 점자도서관, 점자 및 녹음서출판시설 등이 있다.

장애인직업재활시설로는 장애인작업활동시설, 장애인보호작업시설, 장애인근로작업시설, 장애인직업훈련시설, 장애인생산품판매시설 등이 있다.

장애인유료복지시설은 치료, 상담, 훈련 등의 편의를 제공받고 그 비용 일체를 본인이 부담하는 시설을 의미하는데 사설 치료시설 등이 대표적인 예라고 할 수 있다.

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